Benignus strúma

• Sebész Szakmai Kollégium •

Definíció

A pajzsmirigy megbetegedéseinek többsége a mirigy megnagyobbodásával jár, ezt nevezzük strúmának, magyarul golyvának. A hormontermelést jelezve lehetnek toxikusak, azaz hormon-túlprodukciót okozók és nem toxikusak.

Gyakoriság

Magyarországon évente kb. 5000 pajzsmirigyműtét történik.

Etiológia

Nem toxikus (normofunkciós) strúmák

Diffúz strúma:

Megnövekedett pajzsmirigyhormon-igény, pubertáskorban és terhesség alatt, fiziológiás körülmények között is létrehozhat pajzsmirigy-megnagyobbodást. Golyvaendémiás vidékeken a tartós jódhiány következményeként alakul ki nagy számban. Kompenzatorikus pajzsmirigy-hipertrófia jön létre, ha

• congenitalis enzimdefektus akadályozza a normális tiroxinszintézist;
• strumigen anyagok befolyásolják a hormonprodukciót (pl. tiokarbamid blokkolja a jódbeépülést, perklorát és tiocianát gátolja a jódkoncentrációt);
• autoszomális recesszív génkárosodás öröklôdik (dyshormonogenetikus golyva).

Multinoduláris strúma:

A fiatalkori diffúz strúmák a kor elôrehaladtával göbös golyvákká alakulnak át. A dezorganizált hormonmetabolizmus eredménye, hogy néhány göb kolloidosan átalakul, bevérzések, ciszták keletkeznek bennük, fibrosis és kalcifikáció következik be. A típusos multinoduláris golyva a degeneratív változások minden fázisát mutatja. Retrosternalis, ritkán intrathoracalis lokalizációja ismert.

Szoliter, uninodosus strúma:

Lehetnek cisztikusak vagy tömörek. Ez utóbbiak nagy része, 90%-a benignus adenoma, 10%-a karcinóma.

Recidív strúma:

Kialakulásában szerepet játszhat az eredeti kórfolyamat progressziója vagy a pajzsmirigyműtétet követô relatív hormonhiányra visszavezethetô fokozott TSH-produkció.

Toxikus (hiperfunkciós) strúmák

Diffúz, Graves-Basedow-strúma:

A pajzsmirigy megnagyobbodását a szervezet immunrendszerének megbetegedése idézi elô, amelyet genetikai prediszpozíció, stressztényezôk és környezeti hatások együttesen hoznak létre. Az autoimmun folyamatban a pajzsmirigy membránján található TSH-receptorokkal szemben képzôdnek olyan antitestek, amelyek permanensen fokozzák a TSH hatását. Ennek eredménye a fokozott pajzsmirigyhormon-elválasztás, amely mind a T₃-ra, mind a T₄-re vonatkozik.

Diffúz autonóm strúma:

Nem immunogén a pajzsmirigy sejtjeinek hormon-túlprodukciója, fokozott jódkínálat következménye.

Multinoduláris toxikus golyva:

Hosszú ideje fennálló göbös golyvában egy-egy göb válik autonómmá, függetlenítve magát a TSH-regulációtól. A fokozott hormontermelésért ezek a göbök felelôsek. A vele járó szemtünetek enyhék, a kardiális ritmuszavarok viszont gyakoribbak, mint Graves-Basedow-kórban.

Szoliter toxikus göb (toxikus autonóm adenoma):

Scintigraphián „forró” göbként mutatkozik. Lehet kompenzált és dekompenzált, attól függôen, hogy az általa termelt hormonok (elsôsorban a T₃) képesek-e supprimálni a göb körüli ép pajzsmirigyszövetet. Az adenoma méretével arányos a hormon túlprodukciójának mértéke. Elsôsorban középkorú nôknél és gyermekeknél fordul elô.

Recidív toxikus göbös golyva:

Ha műtét után göb maradt vissza a meghagyott parenchymában, abból fejlôdhet ki.

Klinikai tünetek

A pajzsmirigy-megbetegedéssel sebészhez forduló betegek panaszai két fô csoportra oszlanak: a mirigy megnagyobbodásából származó, illetve a hormondiszfunkcióból eredô panaszokra.

Nyaki tünetek

A strúmák többségükben lassan nônek, a betegek általában csak akkor jelentkeznek orvosnál, ha már kozmetikai problémát okoznak. Gyors, fájdalmatlan növekedés karcinómára vagy bevérzésre utal. Nyelési nehezítettség (dysphagia) thyreoiditishez és anaplasztikus karcinómához társul. A dyspnoe, stridor a trachea deviációjának vagy kompressziójának következménye, amit a pajzsmirigy aszimmetrikus megnagyobbodása okoz. Rekedtség elôzetes pajzsmirigyműtét nélkül csaknem biztosan malignus eredetű, és az egyik nervus rekurrens beszűrtségét jelenti. Jelentkezhet még hypothyreoticus golyvánál is, ha a hangszalagok ödémásak.

A betegség természetérôl sokszor már a beteg puszta megjelenése is árulkodik: az euthyreoid beteg konvencionálisan viselkedik. A hiperfunkciós gesztikulál, zajos, olykor nervózus. A hypothyreoid egykedvű, lassú mozgású, gyakran túlsúlyos.

A fizikális vizsgálat kezdete a nyak megtekintése, a nyeletés. Feltűnhetnek a tágult nyaki vénák (vena cava superior kompresszió, substernalis leterjedésnél), erythema (de Quervain- vagy suppurativ thyreoiditis), a pajzsporc deviációja (aszimmetrikus pajzsmirigy-megnagyobbodás), „bôrbehúzottság” (lokálisan invazív rák).

A nyak fizikális vizsgálatánál a beteg háta mögött állunk, jobb kezünkkel a jobb, bal kezünkkel a bal nyaki régiót tapintjuk át a musculus sternocleidomastoideus lefutásának megfelelôen. Tapintjuk a göböket, majd nyelésre szólítjuk fel a beteget (esetleg a nyelés megkönnyítésére egy pohár vizet adunk). Ilyenkor ítélhetjük meg a rögzítettséget, a substernalis leterjedést („búvárgolyva”). Végül a nyaki nyirokcsomók keresésével fejezzük be a vizsgálatot egészen az angulus mandibulae-ig.

A hypothyreosis jellegzetes tünetei: száraz, pikkelyes bôr, vastag szálú, töredezett haj, macroglossia, renyhe reflexek.

A hyperthyreosis jellegzetes tünetei: a merseburgi triász: strúma, tachycardia, exophtalmus (ez utóbbi nem szükségszerűen társul hozzá).

További tünetek: kézremegés (tremor), fokozott ingerlékenység, piros dermografizmus, testsúlycsökkenés (megnövekedett étvágy ellenére), hasmenés, izomgyengeség, praetibialis ödéma, vitiligo, hôhullámok, hyperreflexia, palpitációk.

Műtét elôtti kivizsgálás (diagnosztika)

Bázisprogram:

• Funkciómeghatározás: FT₄, TSH.
• Ultrahang: csomók, echomentes területek?
• Szcintigráfia: hiperfunkciós-hipofunkciós göbök?
• Gégészet.
• Mellkas-, trachearöntgen.

Kibôvített program:

• Hyperthyreosis: TRH-teszt, szuppressziós szcintigráfia.
• Antitest-meghatározások.
• Hipofunkciós („hideg” göbök): aspirációs finomtű-biopszia, tireoglobulin-, kalcitoninmeghatározás.
• Teljestest-szcintigráfia (J131).
• Csontscan (CT vagy MRI).

Műtéti indikáció

Benignus strúma műtéte: egy- vagy kétoldali szubtotális reszekció.

Normofunkciós golyvák műtéti indikációja

Abszolút:

• malignitas lehetôsége klinikai vagy citológiai vizsgálat alapján;
• nyaki szervek kompressziója esetén (III. std.);
• legalább egy évig tartó sikertelen gyógyszeres kezelés;
• retrosternalis vagy intrathoracalis lokalizáció.

Relatív:

• hiányzó készség a tartós pajzsmirigy-hormonkezelés folytatására;
• kozmetikai és szociális okok.

Funkcionális és technikai követelmények:

• funkciókímélô;
• törekedni kell minden fellelhetô göb eltávolítására;
• drén (mindig) egy- vagy kétoldali;
• adenomák, ciszták esetén elégséges az enucleatio;
• potenciálisan malignus adenomák esetén azonban lobectomia (n. rec. preparálással) és műtét alatti fagyasztott szövettani vizsgálat, ha Kocher-féle gallérmetszésbôl nem távolítható el a substernalis golyva, sternotomia végzendô.

Hiperfunkciós golyvák műtéti indikációja

Egyéves eredménytelen thyreostaticus-kezelés után!

Abszolút:

• multinoduláris toxikus golyva;
• nagy Basedow-strúma;
• uninoduláris autonóm adenoma, ha az átmérô 2 cm-nél nagyobb;
• malignitás gyanúja.

Relatív:

• gyermek- és fiatalkorban eredménytelen thyreostaticus-kezelés;
• terhesség elsô két trimeszterében.

Funkcionális és technikai követelmények:

• minél kevesebb pajzsmirigyszövet maradjon még késôbbi hypothyreosis árán is - a recidív hyperthyreosist minden úton el kell kerülni!;
• egy- vagy kétoldali szubtotális reszekció, maximálisan 2-3 g pajzsmirigyszövet visszahagyásával egy-egy oldalon;
• toxikus adenoma (M. Plummer) esetén enucleatio;
• műtét elôtt a beteget euthyreoid állapotba kell hozni.

Az elôkészítés lehetôségei:

• antithyreoidea gyógyszerek+β-blokkoló (Propanolol);
• Lugol-cseppek+β-blokkoló;
• esetleg a három szer együttes kombinációja.

Hipofunkciós golyvák műtéti indikációja

Általában nem javallt, kivéve, ha

• nyaki kompresszió;
• malignitás gyanúja áll fenn.

Recidív golyvák műtéti indikációja

• malignitás gyanúja;
• jelentôs mechanikai komponens áll fenn;
• kozmetikai indikáció csak lobus piramidális recidíva esetén.

Lehetôleg intracapsularis szubtotális reszekció, a nervus rekurrens és a parathyreoideák megkímélésével (sérülésük 6-szoros!).

Műtéti érzéstelenítés

Minden esetben intratrachealis narkózisban.

Pajzsmirigyműtét csak sebészeti osztályon, sebész szakorvos által (vagy annak asszisztálásával) végezhetô.

Intra- és posztoperatív szövôdmények

Pajzsmirigysebészetben jártas szakember kezében a műtéti morbiditás alacsony, mortalitás 0-0,2%. Néhány speciális szövôdmény azonban életveszélyes állapotba sodorhatja a beteget, ezeket tehát megfelelô preparálási technikával, jó anatómiai ismerettel el lehet kerülni.

Intraoperatív szövôdmények

Vérzés

Az arteria thyreoidea superior gyakran már magasan több ágra oszlik, és egy-egy ága kicsúszhat a ligatúrából. Megelôzhetô kettôs lekötéssel. Substernalis golyva kiemelésekor elszakad egy kisebb véna vagy artéria. Sternofissurából felkereshetô, ellátható. Erôteljes parenchymás vérzés keletkezhet antithyreoidea szerekkel hosszasan kezelt golyvák műtétei közben. Ezeket nyolcas öltésekkel csillapíthatjuk.

Légembólia

Intubációs narkózisban végzett műtéteknél ezzel a szövôdménnyel gyakorlatilag nem kell számolni. Ajánlatos azonban a tágult, nagy nyaki vénákat még átmetszésük elôtt aláölteni.

Nervus laryngeus rekurrens inferior sérülése

A leggyakrabban létrejövô sérülés, elkerülhetô az idegek műtét alatti identifikálásával. Pajzsmirigycentrumokban a permanens nervus rekurrens bénulások aránya 1% körüli. Mechanikus, de reverzibilis intraoperatív károsodás következtében az ún. tranziens bénulások elérhetik a 2-4%-ot, ezek 6 hónapon belül spontán megjavulnak. Egyoldali hangszalagbénulás rekedtséget, félrenyelést okoz, a kétoldali súlyos, többnyire sürgôs tracheostomiát igénylô asphyxiát. Rosszindulatú daganatok, ill. recidívák műtéteinél különös gonddal (és műtéti jártassággal) kell ügyelni az idegek megváltozott anatómiai lefutására. Ugyanez vonatkozik a retrosternalis nagy göbös golyvákra is.

Nervus laryngeus superior sérülése

Tünetei nem annyira feltűnôek, mint a rekurrens sérülés esetén. A felsô póluson belépô artériák ligatúrájánál keletkezhet. A hang minôsége változik meg csupán: a magas hangok képzése válik lehetetlenné, a beszéd fáradékony lesz.

Posztoperatív szövôdmények

Utóvérzések

Típusosan az elsô huszonnégy óra szövôdménye, egyaránt lehet artériás vagy vénás eredetű. A hirtelen kialakuló, nagyfokú vérzés nyaki duzzanatot, következményes gége- és subglotticus ödémát okoz, légúti obstrukció miatt életveszélyes állapotba kerülhet a beteg. Azonnali intubáció szükséges, a haematoma evakuálása, a vérzésforrás megkeresése és sebészi ellátása. Ha súlyos légúti obstrukció alakult ki, az intubációt a reoperáció után is fenntartjuk, esetleg tracheostomára is sor kerülhet.

Thyreotoxikus krízis

A hyperthyreosis akut, műtét utáni fellángolása életveszélyes helyzetet teremt a műtött beteg számára. Ma szerencsére igen ritkán fordul elô, csak inadekvát műtéti elôkészítés után lép fel, amikor a beteg még toxikus állapotban kerül műtétre. A klinikai kép típusos: magas láz, tachicardia (pitvarfibrilláció), nagyfokú nyugtalanság, delírium. Kezelése: nagy dózisú thyreostaticum adása - 6 óránként 15-20 mg carbimazol vagy propylthiouracil, intrajód, Propranolol (1-2 mg) lassú infúzióban, EKG-kontroll mellett. További supportiv terápia: intravénás folyadékbevitel, jeges pakolások, oxigén, digoxin, kortikoszteroidok (Hydroadreson 500 mg iv.), 10%-os MgSO₄ (1-6 amp. laboratóriumi kontroll mellett), szedálás, széles spektrumú antibiotikum, totál parenteralis táplálás. Végsô esetben plazmaferézis. Mindezek intenzív osztályon, betegmonitorizálás mellett.

Hypoparathyreosis

A mellékpajzsmirigyek excíziója vagy érellátásuk maradandó károsodása következtében hypocalcaemia alakul ki. A tünetek a műtét utáni elsô héten jelentkeznek: zsibbadásérzés a száj körül, tónusos görcsök a lábszár és a törzs izmaiban, ôzfejtartás a kéz ujjaiban, nyelési nehezítettség, ritkábban laryngospasmus. Pajzsmirigyműtét után a szérumkalciumszintet monitorizálni kell. A súlyos hypocalcaemia kezelése: 10%-os kalcium-gluconat infúzióban, szükség szerint 4-6 óránként megismételve, 2-3 g per os kalcium hozzáadásával. Perzisztáló hypocalcaemia esetén ez utóbbit kell folyamatosan és tartósan adni D3-vitaminnal (25 000-100 000 E calciferol) kiegészítve.

Követelmény nagyobb pajzsmirigyműtétek során mindkét oldalon egy-egy mellékpajzsmirigy vizualizálása és finom vérellátásuk megôrzése.

Szövetkímélô technikával a posztoperatív hypoparathyreosisok száma nem több, mint 1-2%.

Hypothyreosis és recidív hyperthyreosis

Hypothyreosis kialakulása totális thyreoidectomia után evidens. Hyperthyreosis miatt végzett pajzsmirigyműtét után visszahagyott parenchyma hormonprodukciója nemcsak annak méretétôl, hanem az alapbetegség patológiai természetétôl is függ, továbbá a beteg korától, a műtét elôtti pajzsmirigyellenes antitestek titerétôl, a pajzsmirigyállomány lymphocytás infiltrációjának mértékétôl.

Posztoperatív hypothyreosis kisebb mértékben alakul ki toxikus noduláris golyvák műtétei után.

Tapasztalt sebészi team műtétei után a hypothyreosisráta nem lehet magasabb, mint 10-15%, a recidív hyperthyreosis rátájának 5% alatt kell maradnia.

Posztoperatív gondozás

A pajzsmirigyműtét utáni funkciócsökkenés a TSH fokozott elválasztását és recidív strúma kialakulását vonhatja maga után. A posztoperatív gondozás elsôdleges célja ennek megakadályozása. A másik cél a szövôdmények kezelése. A gondozási elvek az alapbetegség és a műtéti eljárások szerint változnak. Bármilyen alapbetegség miatt szükségessé vált kétoldali szubtotális reszekció vagy thyreoidectomia után a beteget élete végéig rendszeresen ellenôrizni kell.

Teendôk:

• hormonszubsztitúció levotiroxinnal (75-125 mg/die), kicsiny restvolumenek esetén jodid hozzáadásával (100-200 mg/die);
• Se-kalcium meghatározás;
• TSH;
• nyaki ultrahang.

Az utánkövetés interdiszciplináris feladat, sebész, nukleáris szakorvos és endokrinológus részvételével.

Az irányelvről további információk kérhetők: